アルマ・アタ宣言

戦後の国際保健は、一つの病を狙い撃ちにして根絶する計画が中心だった。1948年の世界保健機関の設立のあと、世界保健機関は殺虫剤で蚊を絶やすマラリア根絶計画に力を注いだが、蚊が薬に強くなり、計画は行き詰まった。一方、天然痘の根絶は目前に迫っていた（天然痘の根絶宣言）。けれども貧しい国の多くの人々にとって、問題は一つの病ではなかった。下痢、肺炎、栄養不足、汚れた水が子どもの命を奪っていた。援助で建てられた首都の大病院は、都市の一部の人しか使えず、農村には医師も薬も届かなかった。

1970年代に入ると、別のやり方が注目されるようになった。中国の「はだしの医者」は、短い訓練を受けた農民が村で基本の治療と予防を担う仕組みとして、外の世界に紹介されていた。キューバやタンザニア、インドの一部の村でも、住民の中から保健の担い手を育てる試みが行われていた。1973年に世界保健機関の事務局長になったデンマークの医師ハルフダン・マーラーは、病院と専門医中心の医療から、人々の暮らしの場での基本の保健へ重心を移すべきだと唱えた。1977年の世界保健総会は、「西暦2000年までにすべての人に健康を」という目標を掲げる。

その考えをまとめる国際会議が、1978年9月6日から12日まで、ソ連のカザフ共和国の首都アルマ・アタで開かれた。世界保健機関とユニセフ（ユニセフの設立）が共催し、ソ連が場所と費用を引き受けた。134か国の政府の代表と、67の国際機関や団体が集まった。一方、ソ連と対立していた中国は参加しなかった。冷戦のさなかで、会場選びそのものが東西の綱引きでもあった。

最終日に採択された宣言は、10の短い条からなる。健康とは、病気や障害が無いことだけでなく、体と心と社会のすべてがよい状態にあることであり、基本的な人権である。国と国のあいだ、また国の中の健康の大きな差は、政治的にも社会的にも経済的にも受け入れられない。人々は、自分たちの保健の計画を立て、実行することに参加する権利と義務を持つ。そして、その土台となるのが「プライマリ・ヘルス・ケア」だとした。

プライマリ・ヘルス・ケアには、少なくとも次のものが含まれるとされた。よくある病気とその予防についての教育、食べ物の確保と栄養、安全な水と基本の衛生、母と子の保健と家族計画、主な感染症の予防接種、その土地の病気の予防と対策、身近な病気やけがの手当て、基本の薬の用意である。担い手は医師だけでなく、看護師や助産師、村の保健員、ときには伝統的な治療者も含まれる。保健を医療の中だけに閉じず、農業や教育や住まいと一緒に進めるべきだ、とも書かれた。軍備に使われる資源の一部を回せば目標に近づける、という一文も入っている。

理想は大きかったが、すぐに疑いも向けられた。すべてを一度にやるのは費用がかかりすぎるとして、翌1979年には、効果の大きい少数の手段に絞る「選択的」なやり方を唱える論文が出る。ユニセフは1980年代、成長の記録、下痢のときの経口補水、母乳、予防接種の四つを柱にした子どもの命を救う運動を進めた。乳児の死亡は大きく減ったが、宣言が目指した、住民が参加して地域の保健を作るという考えは脇に置かれがちになった。さらに借金に苦しむ国々は、1980年代に保健の予算を削られ、診療所の有料化も広がった。

2000年の目標は届かなかった。それでも、プライマリ・ヘルス・ケアという言葉と、基本の保健をすべての人に、という考えは消えなかった。各国の保健の政策や、すべての人が費用の心配なく必要な医療を受けられるようにするという国際的な目標は、この宣言を出発点の一つにしている。日本はそれより前に国民皆保険を実現していたが、それは病院の診療を保険でまかなう道で、アルマ・アタが描いたのは、医師の少ない国でも届く保健の形だった。2018年10月には、カザフスタンの首都アスタナで40周年の国際会議が開かれ、新しい宣言でこの約束が改めて確かめられた。